人体气机圆转及升降法时

人体气机升降调节中，心肾相交为一对，脾胃枢纽为一对，肝升肺降为一对，此配偶之功。如此，各显其功，各得其衡，人体气机升降之圆运动自能相谐而旋。

《黄帝内经》有脏气法时观，再深化一步就是人体的升降法时。古人之论，多喜以年之春、夏、秋、冬，而临床之证，未必都经四季，故变之为昼、夜、晨、昏，应更具实操性。

　中医学本为体道之学，作为本原之道，中医学倾向于以“气”为道；作为规律之道，中医学更多的是参照阴阳、五行规律与法则。故由本原之道所演，天人合一、道理相贯之气在人体的运作，所循规律亦不离阴阳、五行法则，并主要体现在脏腑气机的升降上。

　气机圆转

　气机圆转，指人体内气的正常运行机制，包括脏腑经络等的功能活动。

气运动的基本形式是升、降、出、入。而其过程主要是通过脏腑的功能及相互之间的协调来体现，并常以圆转之升降而显，如图1所示。

　图1之太极左阳右阴，左主升而右主降，中间为升降之枢轴。应于人体脏腑，脾胃居中，一升一降，为气机升降的枢纽。肝应春木，主疏泄，从左而升；肺应秋金，主肃降，从右而降，为气机升降之圆的外翼。心火宜降，肾水宜升，水升火降，相互为用，即为既济。既济者，水火之轮运转，升降由此启动。然此论尚简，个中义蕴对临证思路之启迪处，意犹未尽，仍可深论。

　1．心肾相交启升降

　心属火，配离卦，居太极之上而属阳；肾属水，配坎卦，居太极之下而属阴。两 者关系主要表现为阴阳、水火、升降间的互制互用与平衡协调。从阴阳交感观念看，位于下者，以上升为顺；位于上者，以下降为和。所以，心火当下暖于肾，肾水须上济于心，这样心肾之间的生理功能才能协调。心与肾功能间若能建立这种良性联系，称为“心肾相交”，亦《易经》所云水火既济卦。此卦坎水居离火之上，上水能制约下火，下火能蒸腾上水，相互为用，故云“既济”，如图2。“既济”于人体言，喻心火能降于下而温肾水，故离火居于下；肾阳得心火之助则蒸水上腾以制心火，故坎水居上。如是则水火既济，心肾相交而相和谐。

　然心属火，本居上，火性又炎上；肾属水，本居下，水性又润下，两者易分不易合。则水升当需上达之动力，火降亦需下行之引子。即“既济”是需要条件的，但条件在哪？八卦本有卦主之说，《易纂言外翼·卷一》云：“小成之卦八，震巽下为主，坎离中为主，艮兑上为主，此因乾坤交易而定也。”具体到坎、离两卦，则卦主为坎中之阳爻与离中之阴爻，此即“坎离中为主”。坎配肾，坎中之阳，即肾中之阳，火处水中，则易蒸津而使肾水上济，此自然界“地气上为云”之象；水既上济，即补离中之阴，离阴既足，其性降，仿若“天气下为雨”，引领离火下温坎阳，坎阳得离火之助，其力更充，蒸水化气之功愈强，水复腾上，更助离阴带动离火下降……如是不断坎离互转，水火既济，呈良性的功能循环。

　值得注意的是：心肾相交的意义并不局限在两脏间的功能协调，更是全身气机升降的动力，即朱丹溪《格致余论》所言的“人之有生，心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷矣，故生意存也”。然心肾两者何为原动力？基于火性炎上原理，当阳居下位，其气温升自能煦暖其上之脏腑，且阳性主动，故坎中之阳（肾阳、命火、龙火）当为人体升降的原动力，下降的离火则为其最大助力。如此，阳木得煦则肝升，阴土得暖则脾升，启动人体太极左半圆之温升。此理置之临床，如中气下陷之证，以补中益气丸治之，若效不甚著，可加肾气丸少火生气以助温升；若不用丸而用补中益气汤，笔者常以李可先生之肾四味（补骨脂、淫羊藿、菟丝子、枸杞子）益之。若阳虚无力助肝升之证，同样可以在疏肝、升肝基础上以肾气丸为助。阳升至极则阴降，离中之阴（心阴）滋洒，燥金得润，肺能顺降；阳土受霖，胃自和降，旋转人体右半圆之凉降。古方麦冬之用颇值玩味，麦冬一味能滋心、润肺、益胃，故滋阴或兼滋阴的名方如麦门冬汤、沙参麦冬汤、百合固金汤、益胃汤、一贯煎、生脉饮、竹叶石膏汤、玉女煎，等剂中，其身影屡现，道理或在右半圆之凉降自心而降，方能甘霖遍洒。

　2．脾升胃降枢轴转

　脾胃***居中焦，脾主升清，运精微与津液上达；胃主降浊，降食糜与糟粕下行。《临证指南医案》说：“脾宜升则健，胃宜降则和。”脾升胃降，对于全身气机的调节起的是中轴枢转作用。黄元御于《四圣心源》中谓：“四维之病，悉因于中气，中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”彭子益的《圆运动的古中医学》承此意进一步论证：“中气左旋则木火左升，中气右转则金水右降，转者由上而下，旋者由下而上。中气为轴，四维为轮。”即中土脾升胃降为人体太极的枢纽，在此枢纽的升降带动下，肝木、肺金、心火、肾水四维均绕其周而旋转，***同完成人体生命的气化圆运动，其理仍可参图1。

　枢纽不是空谈，临证可法。譬如心肾不交的失眠，清心益肾同时，亦可旋转脾胃枢机，以促水火既济。南方人阳热易偏于上、外，而亏于下、内，因此心火旺、肾阳虚之心肾不交失眠者不在少数，笔者在临床上常以交泰丸加龙骨、牡蛎、白术、茯苓治之，疗效颇佳。方中黄连清心火，味苦能降，不仅降心火，亦可降胃浊；肉桂温肾阳，引火归源，肾阳暖则脾土得温而自能升。《医宗金鉴》云：“脾阳苟不运，心肾必不交。”南方不仅热，而且湿，湿易伤脾，则白术、茯苓一燥一渗，燥者温化而升清，渗者利湿而降浊；黄连、肉桂、白术、茯苓合而斡旋中州（脏腑与地势相应的部位。六腑膈下三脏应中州），运转枢轴，使水升火降，交相既济；龙骨、牡蛎镇心安神，引浮阳下潜，则心肾益交。

　3．肝肺升降外翼旋

　中医向有左肝右肺之说，常遭垢病（指责），这是以解剖学视角，对中医观点断章取义的一例。上说非言肝、肺的解剖位置分列人体左右，而是依太极之圆（参图1），以左右为路径，肝从左升、肺从右降，协合为人体升降之外翼。

　太极左升右降之说，主要源于中国东南西北不同的地理阴阳环境。中国南方阳气旺，日照时间长，《周易·说卦》有：“圣人南面而听天下，向明而治。”南面、向明即面向阳，古谓主吉，于建筑物则利于采光。所以，自古以来从帝王到普通老百姓住的房子多是坐北向南。此时，南在前，北在后，东在左，西在右。而东方（左）是太阳升起的方位，西边（右）是太阳下山的方位，左阳右阴、左升右降的观念由此产生。《素问·阴阳应象大论》曰：“左右者，阴阳之道路也。”中医藏象学有着明显的重功能轻结构倾向。肝主疏泄，以木气之升发、条达（疏通）、舒畅为生理特性，故应四季之春，一日之晨，方位之东，为少阳之处，故从于左；肺主肃降，以金气之肃降、收敛为生理特性，故应四季之秋，一日之夕，方位之西，为少阴之处，故从于右。左肝右肺之说由是产生。至于肝肺的解剖位置，古人早有明述，并无错位。

　在这里，我们还要明白一个道理，中医所言的气机升降并非垂直升降，而是太极圆转的升降。圆，才有可能于旋转之中升极而降，降极而升，升降相因，相反相成，相互协调。如果是垂直升降，则降将有碍升，升将有碍降了。是以肝气升发与肺气肃降升降相因，相反相成，成人体气机升降之外翼，协调人体气机，保持升降平衡状态。

　笔者对肝气郁结证一般以四逆散或柴胡疏肝散治之，多能奏效。偶若未果，则喜加一味前胡，于大队疏肝、升肝之品中，略降肺气，以使肝升肺降，相因相成，太极旋转，一身之气自转，每能增效。柴胡与前胡之协，《本经疏证》有谓：“柴胡主肠胃中结气，前胡主心腹结气；柴胡主饮食积聚，前胡主痰满胸胁中痞。足以见柴胡之阻在下，前胡之阻在上，在下则有碍于升，在上则有碍于降，去其阻而气之欲升者得升，欲降者得降。”

　既为外翼，则肝升、肺降就不纯粹是两脏间的关系，它脏它腑亦可一借其力。如补中益气汤以黄芪、升麻升中土之脾气，然脾居太极之中，恐其升力有未逮（达不到），顾肝位太极之左，肝从左升，力矩较长，易于带动力矩短的脾升，是以加一柴胡，从肝、从木、从少阳之升以助脾升。《雷公炮制药性解》谓柴胡：“补中益气汤用之，亦以其能提肝气之陷者，由左而升也。” 肝升助脾升的药有了，然则降肺以助降胃的药有没有？有，枇杷叶、竹茹可降肺，亦可降胃，是一举两得之药。

　参考力矩作用，再考究力量，肝气、肝阳易亢不易虚，肺之肃降有赖呼吸，而呼吸是可自调的，若善于利用，两翼升降之力不比中轴之转为弱。故左半圆之升常依肝木生升，右半圆之降需赖肺金顺降。

　综合而论，在人体气机升降调节的功能配合中，心肾相交为一对，脾胃枢纽为一对，肝升肺降为一对，此配偶之功。肾、肝、脾，从左从阳而升，为一组；心、肺、胃，从右从阴而降，为另一组，此同心之力。肾、肝在下，在下者宜升；心、肺在上，在上者宜降；脾胃在中间，则一升一降，此交感之道。如此，各显其功，各得其衡，人体气机升降之圆运动自能相谐而旋。

　若轮失其转，多为配偶失谐，或同组离心，或交感不再，当察而调之。

　升降法时

　法时，效法宇宙日出日落，四季交替的时间变化。

《周易·系辞下》的“变通者，趣时者也”，以及《乾》文言的“终日乾乾，与时偕行”中所倡的“变通趣时，与时偕行”观，应是中医法时理论之源头。《黄帝内经》由是而有脏气法时观，再深化一步就是人体的升降法时。

　升降法时理论最实用处常显在临床之治。《侣山堂类辩》曰：“升降浮沉则顺之，寒热温凉则逆之。谓春宜用升，以助生气；夏宜用浮，以助长气，秋时宜降，以顺收令；冬时宜沉，以顺封藏。此药性之宜顺四时者也。”但古人之论，多喜以年之春、夏、秋、冬，大而化之而论。

而临床之证，未必都会经历四季，因此，变之为昼、夜、晨、昏，更具实操性。如图3。夏天最热，中午是一天中温度最高，明亮度最大的时间，均有阳气最盛的特点，因此配太极图阳气最旺的太阳位（离）；冬天最冷、夜半是一天中温度最底，明亮度最小的时间，均有阴气最盛的特点，因此配太极图阴气最重的太阴位（坎）；春天气温回暖，阳气渐长，早上在一天中也是气温渐升，明亮度渐清之时，故处阳气渐长而未盛的少阳位（震）；秋天气温转凉，阴气渐长，傍晚在一天中也是气温渐降，明亮度渐暗之时，故处阴气渐长而未盛的少阴位（兑）。故夏与午同位、冬与夜同位、春与晨同位、秋与夕同位，则“春宜用升，以助生气；夏宜用浮，以助长气，秋时宜降，以顺收令；冬时宜沉，以顺封藏”可作同位之词的置换而成：“晨宜用升，以助生气；午宜用浮，以助长气，夕时宜降，以顺收令；夜时宜沉，以顺封藏。”

　升降法时于临床如何把握？这里以一治验为例：曾接诊一男性患者，31岁，主诉是腰酸痛一年，余无明显不适，舌略淡，脉两尺略细，此肾虚无疑。患者无明显寒热表现，不难推断：不是肾气虚就是肾精虚。看过往治史，所开处方大多为金匮肾气丸，或济生肾气丸加减之类，只是易丸为汤。方证应是合拍，然何一直未效？仔细询之，他的“腰酸每发于早上5～7时，每因痛而醒”，这一句话引起了笔者注意。细思，卯时正当阳升之时，应于少阳。肾之精气不足，于阳升之时当升而无力升，故气憋郁而痛。于是，以金匮肾气丸为底方，加柴胡12克，葛根30克，七剂，嘱晨起5～6时服药。下周来复诊，诉仅服1剂，腰痛即愈，一周未犯。后因它病来诊，再询此患，回复是一直未再犯。

　本方所加柴胡、葛根两药，意在助其阳升，然升阳之药不少，何以选此两味？柴胡较易理解，在太极图中，卯时、春天、少阳均在东方、左边，格局相同。《本草经疏》谓：“柴胡禀仲春之气以生，兼得地之辛味。春气生而升，故味苦平，微寒而无毒，为少阳经表药。”《本经逢原》曰：“柴胡能引清阳之气，从左上升，足少阳胆经之药。”是以柴胡之升，在于升少阳，可助郁而不升之肾气，于少阳之时借时而升。《本草思辨录》所说的“人身生发之气，全赖少阳，少阳属春，其时草木句萌（嫩芽）以至鬯茂（茂盛），不少停驻。然当阴尽生阳之后，未离乎阴，易为寒气所郁，寒气郁之，则阳不得伸而与阴争，寒热始作。柴胡乃从阴出阳之药，香气彻霄，轻清疏达，以治伤寒寒热往来，正为符合。邹氏所谓鬯郁阳以化滞阴也”，可为笔者当时的用药思路作注。

上说为常规之理。其实，当时笔者还有一个略深的想法，就是腰脊属督脉所过（图4），于经脉当属督病。若把督、任两脉放进太极图，则为“阳脉之海”的督脉，当循左、循阳而升；为“阴脉之海”的任脉（图5），当循右、循阴而降；既然督在左、在阳位，则与春天、卯时、少阳，在一定意义上也是同格局。“类同则比”，这是取象比类的基本原则或内在逻辑，前人虽然没有以柴胡升督之说，但既然格局相同，又安知柴胡不能因此而升督？不妨一试。至于葛根之用，则循另一思路，腰疼于骨属脊，于脏属肾，若从经络循行看，膀胱经所过正是肾脏所在，肾俞就是其对应穴，且肾与膀胱相为表里，表里经互用是针灸常法。《本草崇原》谓：“葛根延引藤蔓，则主经脉，甘辛粉白，则入阳明，皮黑花红，则合太阳，故葛根为宣达阳明中土之气，而外合于太阳经脉之药也。……起阴气者，藤引蔓延，从下而上也。”葛根的作用正是升膀胱经之气，当可助肾气上达。

《孙子兵法·兵势》云：“凡战者，以正合，以奇胜。”奇正之道在于守正出奇。正者，就是以“正兵”当敌，“正兵”者，就是在预期的时间、地点，以预期的方式作战，就如本例以金匮肾气丸为底方，这是用兵的常法，也是遣方用药的常法。但当守“正”不能完全奏效时，就得考虑“出奇制胜”了，“奇”者，于兵法上就是用敌人认为不可能的，超越常规的作战方法，就如本例的柴胡、葛根之用，不属常法，颇有出其不意的“奇兵”之效。但用药之道，不能刻意为了翻新出奇而“奇”，“奇”也要“奇”得符合医理、药理。

　嘱晨起5～6时服药，当然是借自然之气与人体之气于卯时的升势以助药势了。效《孟子·公孙丑》的“虽有智慧，不如乘势”意。

　升降法时，顺时服药是一法，如本例的卯时服药；借药物所含时象亦是一法，如本例借柴胡内含之少阳时象。（本文节选自作者所著的《寻回中医失落的元神》一书）