如何看待腺样体肥大？

腺样体肥大在儿童很常见，主要集中在学龄前，被认为是引起儿童发育障碍和上呼吸道疾病的重要病因之一。对这种疾病的诊治目前仍存在较大争议。下面我谈谈个人的一些看法，请大家参考。腺样体也叫咽扁桃体，是咽部淋巴环的主要组成部分。咽淋巴环是上呼吸道防御的重要防线。本质上讲，腺样体是由多种免疫细胞组成的淋巴组织结构，属于人体免疫的器官之一,对维持咽腔局部乃至全身正常的免疫功能具有一定作用。但人们在强调它的危害性时往往忽视了它的生理功能，盲目切除可能引起局部免疫功能降低。腺样体位于上呼吸道的上端（鼻咽顶部），易受到呼吸道进入病毒、细菌等的攻击而发生病变。临床上腺样体病变主要表现为腺体的增生肥大（当然，不是所有腺样体病变都要明显增大，从这个角度讲，似乎称为腺样体炎可能更为恰当）。腺样体肥大的诊断是否成立，除了腺样体肥大表现外，还应有与其可能相关的疾病或症状体征的存在，这一点非常重要。比如腺样体肥大可能引起了鼻炎鼻窦炎、中耳炎、咽炎、反复的上呼吸道感染、腺样体面容、睡眠打鼾甚至憋气等等。那么，腺样体多大就算是肥大呢？这个也没有一个统一的标准。常用的判断方法是通过拍鼻咽侧位片，测量A/N值，简单讲就是看腺样体占鼻咽腔的比率。如果该值大于0.6（也有学者认为大于0.7），腺样体就被认为是肥大增生。该值越大腺样体肥大的程度越严重。另一个判断方法是通过内镜检查，观察腺样体阻塞后鼻孔的程度，阻塞程度越高腺样体肥大的程度就越高。腺样体肥大造成的病理损害可以从以下两个方面考虑：一是腺样体肥大本身对周围自然腔道的阻塞，引起周围器官病变。比如腺体压迫或阻塞咽鼓管咽口引起分泌性中耳炎；阻塞后鼻孔导致鼻塞以及由于气道狭窄导致呼吸气流受阻引发打鼾或睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）等。二是腺样体作为一个感染病灶对周围器官造成影响。向前可以引起鼻炎鼻窦炎，向两侧腺体内的病原侵袭咽鼓管可导致中耳炎。而且，由于腺样体处于上呼吸道上端，脓性的或含有病菌的分泌物向下可以引起咽炎、气管炎甚至反复的支气管肺炎等。另外，长期将分泌物吞入消化道，也可以引起消化不良，继而导致营养发育不良：包括缺钙、注意力不集中、多动、易激惹等神经毒性表现。由于腺样体肥大多数与病菌感染有关，腺体组织内长期存在耐药病菌，其作为病灶的作用更值得重视。因此，治疗腺样体肥大疾病不是仅仅强调它肥大所造成的危害，而是更多的要关注其作为感染病灶所造成的危害。周围器官的炎症存在也会和腺样体彼此影响，导致病变恶性循环。比如腺样体肥大可以引起扁桃体炎、鼻炎鼻窦炎的反复发作或持续存在，而后者也可以导致腺样体肥大持续存在或发展。引起腺样体肥大的主要因素主要是病菌感染，但也有其他因素。现在关注较多的就是变态反应，就是过敏原刺激导致腺体增生，包括呼吸道吸入的尘螨、花粉，进食某些食品等。腺样体肥大是否与胃食管反流有关还不得而知。腺样体肥大如何治疗？一种观点认为（多数为儿科医生），强调腺样体本身具有一定免疫功能，建议用药物治疗，包括鼻腔局部喷药，服用抗炎药，抗生素，补钙，中药治疗等。另一种观点认为（多数为耳鼻咽喉科医生），强调腺样体肥大对患儿呼吸、发育的影响，建议早期手术切除。客观讲，由于手术本身存在创伤性、危险性，是否采用还是要慎重。对手术适应症的理解，主要是对“度”的把握，要有个体化治疗的理念，灵活运用。我们在临床上经常遇到一些儿童，腺样体明显肥大，鼻炎鼻窦炎明显，甚至全组鼻窦炎（可能是变应性鼻炎表现），在用药治疗后，很短时间内鼻窦炎治愈，腺样体缩小，这些患儿当然不需要手术治疗。但有一些小儿，确诊为腺样体肥大后，长期用药治疗，甚至到处求医、用“偏方”等，半年甚至1年症状并无改善，对家庭来讲，无论体力、精神、经济上都有很大负担，而且药物本身也存在副作用的潜在风险，所以建议手术切除较为适宜。刚才提到，有过敏性鼻炎的患儿，腺样体肥大可能是局部炎症的一个表现，手术切除对治疗原发病并无帮助，建议不要选择手术治疗。我个人的经验：除非患儿存在严重的呼吸道阻塞表现（多数是腺样体和扁桃体肥大同时存在），缺氧症状明显，考虑尽早手术外，一般药物治疗2-3个月，如果症状不改善应考虑手术。需要告诉家长的是，手术作为一种创伤性的治疗手段，存在一些风险，但也不必过于担心。如果有良好的设备、过硬的技术、综合的应急能力，手术基本上可以做到快速、微量出血、短期恢复。成功率可以达到100%。腺样体病理性肥大是否存在要综合评估，绝不是简单地一概而论，拍一张鼻咽侧位片或做一个鼻内镜检查就能得出结论。对于腺样体肥大要有一个比较全面正确地认识，对这种病不能置之不理，但也更不能谈虎色变，夸大其辞，盲目治疗。