第五讲 中医是如何利用阴阳学说看病的（下）

一、 八纲分阴阳

中医最为基础的纲领性辨证方法—— 八纲辨证 。还有针对 外感发热性 疾病为主的六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证；针对 内科疾病为主 的脏腑辨证；用以 指导针灸临床 的经络辨证；以及

所谓“八纲辨证”， 就是 首先要辩清疾病的阴、阳、表、里、寒、热、虚、实，即。 而八纲之中， 阴阳为总纲， 故当 以阴阳统率 表里、寒热、虚实。里、虚、寒属阴证，表、热、实属阳证。

(一）辨表里

中医所讲的辨表里，是对病变部位、病变层次的辨识。 表里就是阴阳。 皮毛筋肉相比，皮毛就是表，筋肉就是里；筋肉六腑相比，筋肉就是表，六腑就是里；六腑五脏相比，六腑就是表，五脏就是里。实际上，中医对表里证的辨识，更加重视的、更有临床价值的是在诊治外感病时，对病位表里的判断。

辨表里之所以重要，是因为表里证的病因病机、治则治法都是截然不同的；表里判断不清，导致误治的后果也会十分严重。?

在表之病，多由外邪入侵所致；在里之疾，常与气血不和有关。?

外邪入侵，正邪交争，矛盾性质属于敌我矛盾；气血不和，邪从内伤，矛盾性质属于人民内部矛盾。

治表邪，以发汗驱邪为首务，多求速效，所谓“治外感如将”。 治里证，以调和气血为重点，常须缓图，所谓“治内伤如相”。

表证不解而攻里，正气本在表奋力抗邪，体内却遭毒药而混乱不堪，邪气必然乘机而入，病情也会随之加重。里证不和而攻表，体内气血不和，不治里而反攻表，徒耗正气，里证更甚。

在表在里，究竟如何判断呢？

两条判别的依据， 一是恶寒，二是脉浮 。

恶寒就是怕冷 ，不过这种怕冷 即便 多盖上很厚的衣被也不管用 ， 仍然寒战不止。但凡见到 恶寒的症状，一定说明有邪在表。所谓 "有一分恶寒，便有一分表证”。

脉浮就是脉象非常表浅 ，手刚刚接触到寸口皮肤，就可以感觉到很强的脉动，用力按下去之后，脉的力度反而减小。也是正气奋起抗邪之象。

(二） 辨寒热

▌病案1 ?

患者，男，58岁。患“胃病”近30年，在某医院行胃肠钡剂造影，诊为“十二指肠球部溃疡”。患者于前日晚餐饮少量白酒后，当晚11时许胃脘部突然阵发性绞痛.向右胁放散.伴嗳气泛酸.口苦口干，喜手按压，面青肢冷，身微出汗，饮热开水疼痛可缓解。舌质红润，苔淡黄、厚腻，脉象弦紧而数。

这是广西中医学院方显明老师的一则医案。这例患者出现的胃痛，究竟是寒，是热，还是寒热错杂？

让我们来分析一下。

患者口苦口干，舌红苔淡黄厚腻，脉数，似乎都是热证的表现。当该患者到某医院门诊就医时，应诊医生也是根据上述“热象”,结合胃脘痛，向右胁放散的症状特点，诊断为“肝火犯胃型胃痛”，予龙胆泻肝汤治疗。

但是服药1剂后，胃痛加重，伴脘腹作胀，嗳气频作，纳呆，恶心，泛吐清涎，大便不畅。问题出在哪儿呢？仔细观察我们可以发现，患者除了上述热象外，有一个症状格外的引人注意，就是 “饮热开水疼痛可缓解”。

再结合一些其他的表现如 舌虽红但润泽不干，胃脘部疼痛为绞痛，面青肢冷 等等，可以判断患者当前出现的疼痛，其性以寒为主。再有经服寒凉药龙胆泻肝后，疼痛加重的反应，可以进一步确诊疼痛是因寒而起。再结合全身症状综合诊断，该 患者属寒热错杂夹湿，当前治疗当以散寒为主。

▌病案2

杨某，女，30岁。初患上腹疼痛，发高热，大便秘结。病已4日。曾用灌肠法通便，反致腹痛、吐泻、手足厥冷、烦躁不安、面青、脉微。经服大剂附子理中汤（重用附子），服后病情加剧。症见：面青，神烦，肢冷，吐泻，发热，口臭气粗，烦渴引冷，口唇焦燥。舌呈紫色，脉象闭伏。细审之：手背虽冷，但手心灼热。

该患者表面看来，面青，肢冷，脉沉，都是寒象；又见发热，口臭气粗，烦渴引冷，口唇焦燥，都是热象。似乎寒热并见，其实不然。该患者的问题，是体内阳热之气太盛，阴气弱小，根本无力制约亢盛的阳气，反而被阳气排斥在外，从而出现了 体内真热，体表假寒的 表现。即所谓真热假寒。

二、 用阴阳确定疾病治疗原则

疾病的发生、发展的根本原因是 阴阳失调 。因此， 调整阴阳，补不足，泻有余，回复阴阳的相对平衡 ，就是治疗的基本原则。

1) 阴阳偏胜的治疗原则——损其有余(实则泻之)

阴阳偏胜,即阴邪或阳邪的过盛有余,为实证,故治疗原则为“损其有余”又叫“实则泻之”。 包括热者寒之和寒者热之两个方面。?

① 热者寒之 : 阳胜则热,属实热证 ,宣用寒凉药以制其阳,治热以寒,即“热者寒之”。

表热感冒用双黄连口服液;

里热要分脏腑：肺热咳吐黄痰,用鱼腥草片,或急支糖浆;肝热目赤肿痛,用龙胆泻肝丸;

心火舌体溃疡、心烦失眠,用朱砂安神丸或莲子心泡水;

胃火旺口苦口臭用黄连上清丸或牛黄清胃丸

凡此种种,都是“热者寒之”的应用。

② 寒者热之 : 阴胜则寒,属实寒证, 宜用温热药以制其阴,治寒以热,即“寒者热之”。

表寒感冒用感冒清热颗粒;

寒邪入里要分脏腑：肺寒咳嗽,痰白清稀,用通宣理肺丸治疗;胃寒胃痛,用良附丸治疗;肝寒小肠疝气少腹冷痛,用天台乌药散治疗等。凡此种种,都是“寒者热之的应用。

由于阳胜则热,阳胜则阴病,即阳热盛易于损耗阴液。阴胜则寒,阴胜则阳病,即阴寒盛易于损伤阳气。故在调整阴阳的偏胜时。应注意有无相应的阴或阳偏衰的情况存在。

若阴或阳偏胜而其相对的一方并未构成虚损时,即可采用“损其有余”的方法。

若其相对一方有所偏衰则当兼顾其不足,配合以扶阳或益阴之法。扶阳可用干姜、肉桂等，益阴可用百合、乌梅、雪梨等。

2) 阴阳偏衰的治疗原则—补其不足(虚则补之)

阴阳偏衰,即阴气或阳气的虚损不足,为虚证,故治疗原则为“补其不足”又叫“虚则补之”。 包括扶阳益火和滋阴壮水两个方面。

① 扶阳益火( 益火之源、阴病治阳): 若 阳虚不能制阴而导致阴盛者属虚寒证, 不宜用辛温发散药以散阴寒,须用“ 益火之源,以消阴翳”的方法,即用扶阳益火之法,以消退阴盛。

“益火之源以消阴翳”是唐代王冰对于《素问·至真要大论》的“诸热之而寒者取之阳”的注语。就是用辛热药治寒证,但寒反而更严重,这不是属于外感寒邪的寒证,而是肾阳(真阳)不足的虚寒,所以应该 温补肾阳药来补火之本 ,从而来消退阴寒偏盛，又叫“阴病治阳”,这里的“阴病”,不同于“阳胜则阴病”里的“阴病”含义。

“阳胜则阴病” 的“阴病”指的是阳邪盛导致的阴气不足,而在 “阴病治阳” 中的“阴病”,强调的是阳虚引起的“虚寒证”,其性质属阴而称为“阴病”,由于是阳气虚引起来的,所以要“治阳”,就是要“补阳”。

② 滋阴壮水 ( 壮水之主、阳病治阴): 阴阳偏衰,即阴或阳的虚损不足,或为阴虚,或为阳虚。阴虚不能制阳而致阳亢者, 属虚热证 ,一般不能用苦寒药直折其热,须用“ 壮水之主,以制阳光 ”的方法,即用滋阴壮水之法,以抑制阳亢火盛。

“壮水之主以制阳光”,是唐代王冰对于《素问·至真要大论》“诸寒之而热者取之阴”的注语。意即用苦寒药治疗热证,而热不退,反见增重,这不是有余的实热证,而是肾阴(真阴)不足的虚热,故治疗应滋阴补肾水之本,从而来消退阳热偏盛。又叫“阳病治阴”,这里的“阳病”,不同于“阴胜则阳病”里的“阳病”的含义。

“阴胜则阳病”的“阳病”指的是阴邪盛导致的阳气不足,而在“阳病治阴”中的“阳病”,强调的是阴虚引起的“虚热证”，其性质属阳而称为“阳病”,由于是阴气虚引起来的,所以要“治阴”,就是要“补阴”。

三、 用阴阳分析药物的性能

阴阳用于疾病的治疗，不仅用于确定治疗原则，而且也用来概括药物的性味功能，作为指导临床用药的依据。

采用中药治疗时，我们就是 利用药物的某种偏性，来纠正人体内出现的相应的问题。 以寒药治热，以热药治寒；以补药治虚，以泻药治实。 如果医生对疾病的寒热辨别不清，以寒为热，以热为寒，用药必然会错。后果轻则无效，重则害人，不可不谨小慎微。

药物的性能 ,一般地说,主要依据其气(性)、味和升降浮沉来决定，而药物的气、味和升降浮沉,又均可用阴阳来归纳说明。

药性: 主要指寒、凉、热、温四种药性,又称“四气”。 其中寒凉者属阴(凉次于寒),温热者属阳(温次于热)。一般来说,能减轻或消除热证的药物,大多属于寒性或凉性,如栀子、黄芩等。反之,能减轻或消除寒证的药物,一般属于温性或热性,如干姜、附子之类。

五味: 即指甘、辛、酸、苦、咸五味。 有些药物具有涩味等,所以实际上不止五种,但是习惯上仍然称为五味。 其中辛、甘、淡属阳,酸苦、咸属阴。

故《素问·至真要大论》说:“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴,咸味涌泄为阴,淡味渗泄为阳。” 如辛辣能宣散,行气活血,为阳;甘味,有补益作用,为阳;酸味,有收敛固涩之效,为阴;苦味,有泄火燥湿作用,为阴。咸味软坚散结,人血分、入肾脏,为阴。 这里的“涌”是“通”的含义,涌泄理解为通泄,即向下排泄。 淡味附属于甘,有健脾淡渗利湿功效,为阳。

升降浮沉: 即升是上升,降是下降, 浮为发散,沉为收敛和泻利便等。 大凡具有升阳发表、祛风、散寒、涌吐、开窍等功效的药物上行向外,其性多升浮,升浮者为阳;而具有泻下、清热、利尿、重安神、潜阳息风、消导积滞、降逆、收敛等功效的药物,多下行向内其性皆沉降,沉降者为阴。

总之, 治疗疾病,就是根据病证的阴阳偏胜偏衰情况,确定治疗原则。再结合药物性味的阴阳属性,选择相应的药物,以纠正由疾病引起的阴阳失调状态,从而达到治愈疾病的目的。