六腑：膀胱和看不见摸不着的三焦

今天我们来学习六腑中的最后两个腑：膀胱和看不见摸不着的三焦。

“膀胱：州都之官”

膀胱又称净腑、水府、玉海、脬、尿胞。位于下腹部，在脏腑中，居最下处。主贮存尿液及排泄尿液，与肾相表里，在五行属水，其阴阳属性为阳。

1、贮存尿液

在人体津液代谢过程中，水液通过肺、脾、肾三脏的作用，布散全身，发挥濡润机体的作用。其被人体利用之后，即是“津液之余”者，下归于肾。经肾的气化作用，升清降浊，清者回流体内，浊者下输于膀胱，变成尿液。所以说：“津液之余者，入胞脬则为小便”，“小便者，水液之余也”，说明尿为津液所化。小便与津液常常相互影响，如果津液缺乏，则小便短少；反之，小便过多也会丧失津液。

2、排泄小便

尿液贮存于膀胱，达到一定容量时，通过肾的气化作用，使膀胱开合适度，则尿液可及时地从溺窍排出体外。

膀胱具有司开合的生理特性。膀胱为人体水液汇聚之所，故称之为“津液之腑”、“州都之官”。膀胱赖其开合作用，以维持其贮尿和排尿的协调平衡。

肾合膀胱，开窍于二阴，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。然肾气足则化，肾气不足则不化。人气不化，则水归大肠而为泄泻。出气不化，则闭塞下焦而为癃肿。小便之利，膀胱主之，实肾气主之也”。膀胱的贮尿和排尿功能，全赖于肾的固摄和气化功能。所谓膀胱气化，实际上，属于肾的气化作用。若肾气的固摄和气化功能失常，则膀胱的气化失司，开合失权，可出现小便不利或癃闭，以及尿频、尿急、遗尿、小便不禁等，故曰：“膀胱不利为癃，不约为遗尿”。所以，膀胱的病变多与肾有关，临床治疗小便异常，常从肾治之。膀胱又称“脬”，位于小腹中，为囊性器官。膀胱上通于肾，下连尿道，开口于前阴，与外界直接相通。关于膀胱的形态，古医书亦有描述与现代解剖学中的膀胱基本一致。膀胱与肾在五行均属水，通过足太阳膀胱经与足少阴肾经相互络属，构成表里关系。主要生理功能是贮存尿液和排泄尿液。

“三焦：孤腑”

三焦，是脏象学说中的一个特有名称。三焦是上焦、中焦、下焦的合称，为六腑之一，属脏腑中最大的腑。主 升降诸气和通行水液 。

对三焦解剖形态的认识， 历史 上有“有名无形”和“有名有形”之争。即使是有形论者，对三焦实质的争论，至今尚无统一看法。但对三焦生理功能的认识，基本上还是一致的。

三焦，作为六腑之一，一般认为它是分布于胸腹腔的一个大腑，惟三焦最大，无与匹配，故有“孤府”之称。正如张景岳所说：“三焦者，确有一腑，盖脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也”。

关于三焦的形态，作为一个学术问题，可以进一步探讨，但是，这一问题对脏象学说本身来说并不是主要的。因为脏腑概念与解剖学的脏器概念不同，中医学将三焦单独列为一腑，并非仅仅是根据解剖，更重要的是根据生理病理现象的联系而建立起来的一个功能系统。

总观三焦，膈以上为 上焦 ，包括心与肺；横膈以下到脐为 中焦 ，包括脾与胃；脐以下至二阴为 下焦 ，包括肝、肾、大小肠、膀胱、女子胞等。其中肝脏，按其部位来说，应划归中焦，但因它与肾关系密切，故将肝和肾一同划归下焦。三焦的功能实际上是五脏六腑全部功能的总体。

1、三焦的功能

关于三焦的部位，可谓“仁者见仁、智者见智”，但是关于三焦的功能，学术界的认识基本是一致的。总体上而言，对于三焦整体功能的认识分为两个方面。

（1）主持诸气，总司全身的气机与气化

所谓“诸气”，是指全身各种各样的气。如脏腑经络之气、营卫之气、宗气、元气等。气机，泛指气的升降出入运动。气化，是指通过气的运动产生的变化，包括精、气、血、津液各自的新陈代谢和相互转化。总司，即总管之意。因三焦是“脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大胞”，故凡各种气的升降出入运动必以三焦为通路，三焦也是人体各种物质新陈代谢和相互转化的场所，所以能总司全身的气机和气化。

三焦之所以能主持诸气，总司全身的气机与气化，主要取决于其能通行元气。元气，是由肾精所化生的最根本、最重要的一种气，是人体生命活动的原动力，能够推动人体的生长发育，激发各脏腑组织器官的生理功能。元气以三焦为通道布达全身。这很抽象，我们打个比方来说明这个问题。肾精及其所化生的元气就像一棵大树的根，蕴含着最重要的生机，发出之后要向树干、枝叶弥散，对人体而言，弥散到中焦就形成了脾胃之气，弥散到上焦就成了心肺、头目之气，弥散到经络就成为了经络之气，因而肾元之气通过下焦、中焦、上焦向全身来敷布，从激发推动全身各脏腑的生命活动。故《难经·三十八难》指出三焦为“元气之别焉，主持诸气”，《难经·六十六难》亦说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”“三气”，指宗气、营气、卫气。可见，三焦是人体之气升降出入的道路，人体之气，是通过三焦而布散于五脏六腑，充沛于周身上下内外，正如《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》说：“三焦者……总领五脏六腑、荣卫经络、内外左右上下之气也；三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也。”由此可见三焦在人体整体气机、气化过程中的重要性所在。通调三焦气机也成为临床重要治则之一。

（2）疏通水道，运行水液

水道，即水液运行的道路，三焦有疏通水液运行的道路，并运水液的功能。人体的津液代谢，是由肺、脾、肾、膀胱等脏腑的协同作用而完成的，但必须以三焦为通路，津液代谢才得以正常运行。故《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”这里的“决”即是疏通之意。“渎"，指沟渠。决渎，即是疏通水道。三焦是负责疏通沟渠的，让排泄废液的各种通道通畅。三焦疏通水道，运行水液的全过程是靠“三焦气化”来完成的。如果三焦气化功能失常，水道不畅，必然会引起津液代谢失常，出现尿少、痰饮、水肿等病变。如在上焦，水之上源是肺的宣发肃降，通调水道，在中焦是脾的运化水液，在下焦是肾阳的蒸腾气化，升清降浊，司膀胱开阖，膀胱的贮尿排尿等，这些脏腑协同配合保证水液代谢的正常进行。如果三焦气化不利，位于三焦的肺脾肾功能异常，水液代谢障碍，不能发汗，不能排小便，多余的水液在体内停留就会形成痰饮、水肿这一系列病变。所以对于水液代谢障碍出现的痰湿、水肿的病变，一定要鼓舞三焦的气化功能，在上焦助肺的气化功能，可以选用防己黄芪汤加桂枝、麻黄补肺宣肺、散水助发汗，在中焦可以选用苓桂术甘汤，健脾行水助转运；在下焦可以选用真武汤助肾与膀胱气化排尿。只要振奋三焦气化，停于体内的痰饮水湿皆可蠲除。

三焦主持诸气与运行水液这两个方面的生理功能，是相互关联的。因水液的运行要依赖于气的升降出入运动；而人体之气只能依附于津液才得以正常运行。打个比方，肾藏元阴、元阳，肾阴(元阴)为人体之真水，肾阳(元阳)为人体之真火，肾水从下焦向中焦、上焦的布散必须借助于肾阳真火的温煦气化推动，就像一盆凉水必须加热变成水蒸气才能上升一样，同理，从肾中发生的元气向中焦、上焦的布散也必须靠蒸动肾中的真水才能循三焦布散而不至于散失。可见，三焦中流动的津液和气是“津中有气，气中有津”，气与津液的运行代谢，均以三焦作为通路。实际上，三焦还有运行水谷的生理功能，如《难经·三十一难》说：“三焦者，水谷之道路也。”说明三焦还是饮食物消化、吸收和排泄的通道。

三焦，作为一腔之大腑的功能，主要是主持诸气，总司全身的气机和气化，疏通水道，运行水液，而作为部位三焦的功能特点主要是：上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎。

2、三焦功能特点

（1）上焦如雾

指上焦有开发和宣散的作用，比喻心肺将水谷精微像雾露一样灌溉周身的作用，如《灵枢·决气》说“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉”。由于上焦接受来自中焦脾胃的水谷精微而布散，又称“上焦主纳”。根据这一思想，清代的吴鞠通在《温病条辨》里提“治上焦如羽，非轻不举”。就是治疗上焦的病变，用药上要用像羽毛样轻轻上浮的药物，如果不是这种轻轻上浮的药物就不能上举到上焦去，比如说上焦风热引起的头痛，常用银花、连翘、桑叶、菊花，这都属于治上焦如羽一些药物。

（2）中焦如沤

沤就是沤渍。在农村沤粪的过程，就是让粪便发酵的过程。比喻胃的消化吸收功能，因为饮食物要在小肠中受盛化物要储存一段的时间，在储存的过程中要对它进行转化，对它进行消化吸收，类似于农村的沤粪的这个过程，所以说中焦如沤比喻脾胃的消化吸收的功能。《温病条辨》指出：“治中焦如衡，非平不安”。指的就是治疗中焦的病变。用药上要用偏于平衡的药物，这个药物的性质既不是升浮的，又不是沉降的，它的作用偏于作用在中焦脾胃，如果不是性质比较平和的药物，就不能作用到中焦，比如说用白术、党参、白蔻仁、砂仁，这些药性味甘平，其作用靶点在中焦脾胃，所以说“治中焦如衡，非平不安”。衡，实际上也是古代的一种称量的器具，就是秤杆，秤杆其取在平，秤杆为了公平交易，既不能过高也不能过低，秤杆以平衡为要，就像治中焦一样，药物的性味应该是平和的。

（3）下焦如渎

所谓渎，是指排泄糟粕和尿液的沟渠。《温病条辨》提出：“治下焦如权，非重不沉”。下焦如渎，指的是下焦像沟渠一样负责排泄糟粕和水液的，所以治疗下焦病变一定要用药性比较沉重的，直驱下焦的药物。权就是古代的秤锤，锤都是铁制的，比较重，所以治下焦要用质地比较重的药物，即非重不沉，如芒硝、大黄性味比较重，直驱下焦，直达病所。可见，根据三焦不同的功能，吴鞠通确立了相应的治则，对于临床理解和应用有重要的指导意义